Duiding van de nieuwe WHO-richtlijn over zoetstoffen

Op 15 mei 2023 heeft de World Health Organisation (WHO) een nieuwe richtlijn uitgebracht over het gebruik van zoetstoffen [1]. Daarin wordt de voorwaardelijke aanbeveling gedaan om geen zoetstoffen te gebruiken voor gewichtsbeheersing en het verminderen van het risico op chronische ziekten. Het is niet zo dat het gebruik van zoetstoffen wordt afgeraden omdat ze onveilig zouden zijn. Wat betekent deze aanbeveling?

Overgewicht en obesitas

Overgewicht (BMI ≥ 25-29,9 kg/m2) en met name obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) zijn wereldwijd een groot gezondheidsprobleem. Het is geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes type 2, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, galstenen, rug- en gewrichtsklachten, slaapapneu, ademhalingsproblemen, bepaalde vormen van kanker en psychische problemen. In Europa heeft bijna 60% van de volwassenen overgewicht of obesitas [2]. In Nederland is dat ruim 50%, waarvan 15% obesitas heeft [3].

Aanpak van overgewicht en obesitas
Verschillende factoren kunnen de oorzaak van overgewicht en obesitas zijn. Denk daarbij aan beschikbaarheid van gezonde voeding, slaappatroon, sociale druk, genetische factoren of bijvoorbeeld de mate waarin de omgeving gezond gedrag stimuleert. Het overgewicht ontstaat als de hoeveelheid energie die iemand binnenkrijgt door eten en drinken voor langere tijd hoger is dan de energie die het lichaam gebruikt. Een manier om minder calorieën binnen te krijgen is door het gebruik van voedingsmiddelen waarin de vrije suikers (zie blauwe kader) vervangen zijn door zoetstoffen. Een bekend voorbeeld daarvan zijn light dranken.

Nieuwe WHO-richtlijn

De WHO heeft gekeken naar de bewijzen die er zijn voor de voor- en nadelen van het gebruik van zoetstoffen (exclusief polyolen) op de gezondheid [1]. Ze hebben hierbij gekeken naar:

1. Gerandomiseerde, gecontroleerde interventies (RCT’s) die lieten zien dat:

• Het gebruik van zoetstoffen leidt tot een vermindering van de energie- en suikerinname.
• Het gebruik van zoetstoffen heeft een neutraal effect op het LDL-cholesterol, glucose, insuline, HbA1c, HOMA-IR (insulineresistentie) en de bloeddruk.

2. Observationele studies die lieten zien dat:

• Het gebruik van zoetstoffen is geassocieerd met een verhoogd risico op obesitas, diabetes type 2, hart- en vaatziekten, hoe bloeddruk, sterfte en vroeggeboorte.

De bewijzen hebben ze gewogen, wat geleid heeft tot een richtlijn met de voorwaardelijke aanbeveling om geen zoetstoffen te gebruiken voor gewichtsbeheersing of om het risico op chronische ziekten te verminderen.

Duiding van de WHO-richtlijn

• De richtlijn is niet voor consumenten bedoeld
  De richtlijn is bedoeld om beleidsmakers, programmamanagers, wetenschappers, docenten, gezondheidsprofessionals en andere belanghebbenden in verschillende landen over het gebruik van zoetstoffen te adviseren. Zij zijn de doelgroep van de richtlijn en niet de consument. In Nederland zijn de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum die de consument over zoetstoffen adviseren.
   
• De richtlijn geeft een voorwaardelijke aanbeveling
  Het is een voorwaardelijk aanbeveling (conditional recommendation). Een dergelijke conservatieve aanbeveling wordt gegeven wanneer men er minder zeker van is, dat de gewenste gevolgen van het implementeren van de aanbeveling opwegen tegen de ongewenste gevolgen of waarvan de verwachte nettovoordelen zeer klein zijn. Daarom kan een inhoudelijke discussie tussen beleidsmakers nodig zijn voordat een voorwaardelijke aanbeveling als beleid kan worden ingevoerd.
   
• De richtlijn is geen directe aanbeveling voor Nederland
  In Nederland is de Gezondheidsraad verantwoordelijk voor het opstellen van de Richtlijnen goede voeding en niet de WHO. Het Voedingscentrum vertaalt die richtlijnen vervolgens naar de consument toe. In de laatste Richtlijnen goede voeding uit 2015 heeft de Gezondheidsraad niet naar zoetstoffen gekeken. Het Voedingscentrum baseert haar advies daarom op de veiligheidsbeoordeling van de ‘European Food and Safety Authority’ (EFSA). Die concludeert dat zoetstoffen tot de ‘aanvaarbare dagelijkse inname’ (ADI) veilig zijn. Het is aan de Gezondheidsraad of het Voedingscentrum om de WHO-richtlijn wel of niet over te nemen of aan te passen.
   
• De richtlijn is gebaseerd op zwak bewijs
  Het bewijs is gebaseerd op resultaten uit observationele studies. De resultaten uit RCT’s zijn niet meegewogen omdat ze te kort zouden duren om relevant voor de gezondheid te zijn. Observationele studies hebben echter een lagere bewijskracht dan RCT’s door de mogelijke aanwezigheid van ‘omgekeerde oorzakelijkheid’ en ‘resterende verstoringen’ (zie blauwe kader).

• Recent onderzoek dat niet meegenomen is, laat andere resultaten zien
  Onderzoekers van een meta-analyse uit 2022 met observationele studies hebben speciale maatregelen getroffen (statistische modellen van innameniveau) om de invloed ‘omgekeerde oorzakelijkheid’ en ‘resterende verstoringen’te verkleinen [4]*. Bijvoorbeeld door naar veranderingen van innameniveaus van zoetstoffen te kijken en niet naar alleen naar innameniveaus bij aanvang. In totaal zijn er veertien studies meegenomen (416.830 deelnemers) die minimaal één jaar duurden. Er werd gevonden dat het vervangen van suikerhoudende drank door light drank was geassocieerd met minder gewichtstoename per jaar. Ook verminderde het risico op obesitas, coronaire hartziekten, sterfte aan hart- en vaatziekten en sterfte totaal.
   
• De richtlijn is niet van toepassing op mensen met diabetes type 1 en 2
  De richtlijn is niet van toepassing op mensen met diabetes type 1 en 2. Dat kan voor verwarring zorgen. Diabetes type 2 is namelijk vaak een gevolg van obesitas. In Nederland hebben ruim 1,1 miljoen mensen diabetes, waarvan 90% type 2. De richtlijn is dus niet gericht op een belangrijke doelgroep van zoetstoffen.

* Deze meta-analyse is verschenen nadat de conceptversie van de WHO-richtlijn voor publiek commentaar beschikbaar was (15 juli tot 14 augustus 2022). Meerdere keren is als reactie op de WHO-conceptversie deze meta-analyse aangehaald [5]. De WHO vond de meta-analyse echter onvoldoende overtuigend om mee te nemen en de richtlijn erop aan te passen (klein aantal studies, modelberekeningen, ander beoogd gebruik).

Referenties

1. Use of non-sugar sweeteners: WHO guideline. Geneva: World Health Organization; 2023.
2. WHO European Regional Obesity Report 2022. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2022.
3. https://www.vzinfo.nl/overgewicht/leeftijd-geslacht
4. Lee JJ, Khan TA, McGlynn N, Malik VS, Hill JO, Leiter LA, Jeppesen PB, Rahelić D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. Relation of Change or Substitution of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages With Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care. 2022 Aug 1;45(8):1917-1930.
5. https://www.who.int/news-room/articles-detail/online-public-consultation-draft-guideline-on-use-of-non-sugar-sweeteners

Lees de volledige beschouwing WHO-richtlijn in onze rubriek Wetenschap.